.....................................................................                                                      ……………, dnia .......................................
                 (Nazwisko i imię)

......................................................................
                         (Adres)

OŚWIADCZENIE 
do wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego

Wyrażam zgodę na dołączenie ryczałtu do  przelewu	             TAK – NIE*

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu karnego oświadczam, że:

- w zajmowanym lokalu mieszka osoba niepełnosprawna poruszająca się na wózku inwalidzkim
 lub osoba wymagająca oddzielnego pokoju                                       TAK – NIE*

- prowadzę gospodarstwo rolne                                                          TAK – NIE*

……………………………..                                                                                                     ………………………………..
podpis osoby                                                                                                                              podpis osoby
składającej oświadczenie                                                                                                      przyjmującej oświadczenie
                                                  .
*(niepotrzebne skreślić)

Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego:
                „ Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu  
                   prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia 
                   wolności do lat 3.”
F6\GKO\A